「特定疾患及び小児慢性特定疾患の公費負担医療に係わる高額療養費限度額の見直し」
１．改定概要
公費負担医療に係る高額療養費の限度額については、患者の所得区分にかかわらず、レセプト単位で一律「一般所得者」の限度額が適用されていましたが、今回、特定疾患治療研究事業及び小児慢性特定疾患治療研究事業については、患者の所得区分に応じた限度額に変更となりました。これまで通り多数該当の自己負担限度額の適用については、入院のみ対象となります。これに伴い、特定疾患医療受給者証及び小児慢性特定疾患医療受給券の様式が変更となり、「適用区分」欄が追加され、患者の所得区分が記載されます。その所得区分のレセプト特記事項への記載が必要となります。
２．施行日 平成21 年5 月1 日 （平成21 年5 月診療分より適用）
３．対象 法別「５１」「５２」の公費を持つ患者 （※公費負担者番号 51XX601X、51XX602X、52XX601X、52XX602X）
（国が定める疾患のみ対象）
４．特定疾患に係る高額療養費の限度額（月） （※患者窓口上限負担額とは別です）
＜高齢者（70 歳以上）＞
Ｈ21/4 まで Ｈ21/5 から
所得区分 外来（円） 入院 （円） 〔 〕内は入院多数該当（４回目以降）
現役並み所得者44,400 80,100+（医療費-267,000）×1% 〔44,400〕
一般 12,000 44,400
低所得者�� 24,600
一律 （円）
外来 12,000
入院 44,400
低所得者��
8,000
15,000
＜70 歳未満＞
Ｈ21/4 まで Ｈ21/5 から
所得区分 外来／入院 （円） 〔 〕内は入院多数該当（４回目以降）
上位所得者 150,000+（医療費-500,000）×1% 〔83,400〕
一般 80,100+（医療費-267,000）×1% 〔44,400〕
一律 （円）
80,100+（医療費
-267,000）×1%
低所得者 35,400 〔24,600〕
５．レセプト特記事項の記載
受給者証に所得区分の記載がある場合、レセプト特記事項に該当の区分の記載が必要です。（詳細次ページ参照）以上の内容となりますが、窓口ではなくレセプト記載に関わる内容となっており、記載する負担金計算など非常に複雑です。
概略と致しましては、
�� 上記表のとおり特定疾患の所得区分別による上限金額の改正により、レセプトの一部負担金の記載
金額がかわる（外来の場合は、特定疾患公費＋在医総（在総診）算定の患者のみ該当）
�� 特定疾患公費(51・52)の患者様は、特定疾患該当の診療がある場合、レセプト特記事項に該当の所
得区分を記載する（所得区分が分かる場合）となります。患者様の上限金額変更の改正ではありませんので、窓口の運用は変更ありません。
2 / 2
今回の改正により受給者証に「適用区分」欄が新設され、患者様の所得区分が記載されるようになります。特定疾患の診療がある場合、レセプトの「特記事項」にはこの所得区分を記載する必要があります。しかしながら、受給者証は１０月までに順次更新となっており、配布が間に合っていないのが現状のようです。「適用区分」の無い更新前の受給者証の場合は、改正前と同様の扱いとし、レセプト特記事項への記載の必要はありません。但し、後期高齢者受給者証や限度額認定証などを別でお持ちの患者様など、特定疾患受給者証以外で所得区分が判断できる場合に限り、それに準じて「特記事項」に記載するとなっておりますのでご注意ください。 （※特定疾患公費分の診療が無い月の場合は記載の必要はありません）また、今回の改正で、レセプトの一部負担金額の記載も所得区分毎の計算になるため変わってきますが、前ページ表にありますように計算が複雑です。不明な場合はお問い合わせ願います。